Schenkel-Blockierungen

Nach dem der Sinusknoten als Schrittmacher der Myokarderregung die Erregungsausbildung eingeleitet hat, wird das Potenzial über die Vorhöfe auf den AV-Knoten und schließlich über das HIS-Bündel auf die Ventrikel übergeleitet.

Hier erfolgt die Erregungsausbreitung über den linken und den rechten Tawara-Schenkel. Der linke Tawara-Schenkel spaltet sich noch in zwei Faszikel (Linksanteriores und Linksposteriores Bündel), während der rechte Tawara-Schenkel die Erregung direkt dem Purkinje Fasersystem, das wiederum das Arbeitsmyokards erregt, weiterleitet.

Verläuft die intraventrikuläre Erregungsausbreitung abnormal und nimmt einen anderen Weg, ist die Erregungsausbreitung verzögert. Im EKG zeigt sich dies in einer Verbreiterung des QRS-Komplexes, der im EKG der Erregungsausbreitung in den Ventrikeln entspricht.

Häufig findet sich so eine Verzögerung der intraventrikulären Erregungsausbreitung im Bereich der Tawara-Schenkel und der Faszikel. Dies führt dann zum Bild eines sog. Schenkelblocks. Die nachgeschalteten Anteile des betroffenen Tawara- Schenkels können dann nicht mehr erregt werden und die Erregungsausbreitung sucht sich andere Wege, die jedoch deutlich langsamer sind und demensprechend zu einer Verzögerung führen, was im EKG, je nach Lokalisation der Blockierung, ein typisches Bild ergibt.

Man unterscheidet je nach Ausprägung der Blockierung inkomplette und komplette Schenkelblöcke. Bei einer QRS-Breite von 110 msek spricht man von einem inkomplettem Schenkelblock wohingegen ab einer QRS-Breite von 120 msek eine komplette Schenkelblockierung vorliegt.

Besteht die Blockierung im Bereich des rechten Schenkels spricht man von einem Rechtsschenkelblock.

Im Bereich des linken Schenkels bestehen zwei Möglichkeiten der Blockierung. Er kann entweder proximal im Schenkelstamm blockiert sein oder distal nach Aufspaltung des Linksanterioren und Linksposterioren Faszikels. Bei einer Blockierung im Linken proximalen Schenkelstamm kommt es zum Linksschenkelblock. Ist einer der distaler gelegenen Faszikel betroffen, kommt es zum Linksanterioren (LAHB) oder Linksposterioren Hemiblock (LPHB). Kommt es zu einer Blockierung des Linksanterioren sowie des Linksposterioren Faszikels ist das Ergebnis das Gleiche wie bei einer proximalen Blockierung im Schenkelstamm – ein Linksschenkelblock. Ein Linksschenkelblock der aus einem LAHB und LPHB entsteht wird auch bifaszikulärer Block genannt.

Bei einer Blockierung eines Tawaraschenkels kommt es im EKG zum Typischen Bild eines Schenkelblocks.

Im EKG zeigt sich eine Verbreiterung des QRS-Komplexes (≥ 120 msek; i.d.R ≥ 140-160 msek)

Der QRS-Komplex ist deformiert. Es kommt zu einer sog. M-Konfiguration mit deutlicher Verspätung des Oberen Umschlagpunktes (OUP). Der OUP ist im EKG der Punkt, der den Beginn der endgültigen Negativbewegung in den QRS-Komplexen der Brustwandableitungen markiert. Sprich in jedem QRS-Komplex gibt es einen Punkt ab dem es nur noch bergab geht. Dieser markiert den OUP. Der OUP sollte in der Ableitung V1 spätesten nach 30 msek auftreten. In der Ableitung V6 nach 55 msek.

 Bei einem Schenkelblock kommt es typischerweise im Rahmen der M-Konfiguration nach der R-Zacke zu einem erneuten Anstieg und der Ausbildung einer R‘-Zacke welche dann den OUP markiert, der deutlich verspätet auftritt.

Des weiteren ist bei der pathologische Depolarisation im Rahmen der Schenkelblockierung auch die Repolarisation gestört und es kommt dementsprechend zu Erregungsrückbildungs-störungen, die sich in Form von deszendierenden ST-Strecken sowie negativen und abgeflachten T-Wellen zeigen.

EKG-Kriterien für eine Schenkelblockierung

Deformierter, verbreiterter QRS-Komplex mit M-Konfiguration

Verspätetes Auftreten des OUP

Erregungsrückbildungsstörungen

Ob nun ein Rechtsschenkelblock oder ein Linksschenkelblock auftritt kann man im EKG daran erkennen in welchen Ableitungen die o.g. Kriterien auftreten.

Rechtsschenkelblock

Einen Rechtsschenkelblock (RSB) erkennt man in der Ableitung V1. Hier zeigt sich die M-Konfiguration bei einem verbreiterten QRS-Komplex (≥ 120 msek) mit o.g. R‘-Zacke. Sollte die M-Konfiguration einmal nicht so lehrbuchhaft zu sehen sein kann zur Sicherheit noch der OUP ausgemessen werden. Dieser tritt beim RSB erst nach > 30 msek auf.

Zudem zeigen sich beim RSB sekundäre Endstreckenveränderungen in V1. Des weiteren spiegelt sich der RSB in den Extremitätenableitungen  in Form einer plumpe breiten S-Zacke in I und aVL.

Linksschenkelblock

Ursache für einen Linksschenkelblock sind organische Herzerkrankungen z.B. eine KHK oder eine Kardiomyopathie

Einen Linksschenkelblock erkennt man in den Ableitungen V5 und V6 an einer Verbreiterung des QRS-Komplexes (≥ 120 msek) mit einer M-förmigen Konfiguration. Im Zweifel kann der OUP gemessen werden der in V6 nicht später als nach 55 msek kommen darf. Manchmal kann die typische M-förmige Konfiguration auch erst in den Ableitungen V7-V9 auftauchen.

In den Ableitungen V5/V6 findet man dann plump deformierte R-Zacken.

Linksanteriorer und Linksposteriorer Hemiblock (LAHB und LPHB)

Genauso wie der Linksschenkelblock sind auch die Hemiblöcke meist durch eine KHK oder Kardiomyopathie verursacht. Bei einem Hemiblock wird einer der Faszikel, die sich vom linken Tawara-Schenkel abspalten blockiert. Hierbei tritt der linksanteriore Hemiblock (der linksanteriore Faszikel ist kleiner und schmaler) deutlich häufiger auf als der linksposteriore Hemiblock.

Linksanteriorer Hemiblock (LAHB)

Der Linksanteriore Hemiblock zeigt sich im EKG durch einen überdrehten Linkstyp (LINK). Die Breite des QRS-Kmplexes ist hingegen normal oder nur leicht verbreitert bis max. 110 ms. Der R/S Übergang ist nach links verschoben und es finden sich S-Zacken bis V5/V6.

Linksposteriorer Hemiblock (LPHB)

Der linksposteriore Hemiblock ist gekennzeichnet durch einen Rechtslagetyp oder überdrehten Rechtslagetyp. Da dieser auch bei einer Rechtsherzbelastung auftritt ist die Diagnose LPHB nicht einfach zu stellen. Ursache für einen Linksposterioren Hemiblock kann ein inferiorer Infarkt sein.

Literatur

FOKUS-EKG: EKG-Wissen für die Praxis https://www.fokus-ekg.de/

LIFE IN THE FASTLANE https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/

EKG – Online http://www.grundkurs-ekg.de/

Ralf Schnelle. EKG in der Notfallmedizin. Verlagsgesellschaft Stumpf + Kossendey mbh, Edewecht 2017

Hans-Peter Schuster, Hans-Joachim Trappe. EKG-Kurs für Isabel. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York 2017